腹腔镜下侧腹壁悬吊术治疗阴道顶端脱垂：综述文章

背景介绍

1967年，Kapandji最早采用剖腹入路行侧腹壁悬吊术^[1]。1998年，Dubuisson等首次报道采用腹腔镜方法行侧腹壁悬吊术^[2]。最近，采用机器人辅助腹腔镜对其进行了改良^[3]。自1998年以来，腹腔镜下侧腹壁悬吊术（LLS）受到了广泛关注，且世界各地都在进行这一手术，多年来该技术也发生了变化和修改。LLS旨在治疗阴道顶端和前壁脱垂。

盆腔器官脱垂（POP）确切的患病率尚不清楚，因为据说只有约10～20%的受累女性求诊以获得专业人员帮助^[4]。而POP手术的终生风险性约为12%～19%^[5]。

由于盆底解剖、功能和对其理解颇为复杂，POP治疗是妇科实践中具有挑战性的问题之一。微创手术可减少失血量、降低感染率、缓解疼痛，且患者康复更快，由于上述优势，其普及率更高^[6]。腹腔镜下阴道骶骨固定术（LSC）已被公认为治疗阴道顶端脱垂的金标准术式，但很大程度上依耐于术者的手术技能和专业知识（包括重要的盆腔解剖）。部分患者骶岬的解剖情况很棘手，尤其是肥胖女性和存在解剖变异的患者。LLS在成功率、复发率、再次手术率和并发症发生率等方面与骶骨固定术具有可比性^[7-14]。此外，LLS手术时间更短，所需的头低脚高位角度更小^[13]。考虑到阴道壁顶端脱垂在老年患者人群中更常见，手术时间较短的LLS是适合该类患者选择的术式。

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手术技巧

患者在全身麻醉下进行手术。患者取膀胱截石位。我们通常使用4个穿刺器，如下所示；脐部使用10 mm穿刺器用于置入30°镜，左髂腹区使用10 mm穿刺器，耻骨上区使用5 mm穿刺器，右髂腹区使用另一个5 mm穿刺器置入操作器械（图1）。探查后必要时行粘连松解术，然后从阴道或宫颈游离膀胱；根据膀胱膨出程度进行游离。为每位患者准备T形聚丙烯网片。根据膀胱膨出的范围修剪网片的中间部分。通常情况下，网片的双臂宽约2-3 cm，长约20-30 cm。通过10 mm穿刺器将聚丙烯网片引入腹腔。网片中部及其前部用0号聚酯缝线缝合于阴道或子宫峡部，行间断8字缝合，4-6针。把网片固定于阴道或子宫峡部的另一种技术是使用4-6个可吸收平头钉或固定件（图2）。髂前上棘上方约2 cm、外侧约4 cm处做2-3 mm皮肤切口。从这些切口置入腹腔镜无损伤钳，仅穿透腹外斜肌腱膜创建腹膜后隧道。小心向前推动镊子，以便在腹腔镜的帮助下跟踪无血管区域。将手术钳指向圆韧带，在圆韧带下方穿过直至到达网片臂远端，然后在腹腔镜手术钳的帮助下抓取网片并取出，到达两侧的皮肤切口（图3）。现在，网片就像吊床一样悬挂阴道或子宫，然后，在两侧拉动网片臂末端，达到理想的水平。在皮肤切口内剪掉多余的网片臂，无需缝合或使用2-0可吸收缝线将网片臂断端缝合于两侧腹外斜肌的腱膜上。可吸收缝线关闭盆腔腹膜使网片表面腹膜化。

图1 腹腔镜下侧腹壁悬吊术中Port放置位置。

图2 用聚酯缝线和可吸收紧固件固定网片。

图3 抓取网片远端，通过腹膜外拉出，到达髂嵴上方的皮肤切口。

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讨论

尽管LSC是治疗顶端脱垂的金标准，但全球范围内，LLS越来越受欢迎。与LLS相比，LSC对操作者的手术技能要求更高，因此LSC学习曲线陡峭^[15]。此外，特别是对于解剖变异和肥胖的女性，骶岬解剖难度较大。对于这类女性患者，可能发生不常见但非常严重的输尿管、神经和血管并发症。

LLS预期用于治疗阴道顶端和前壁脱垂；根据De Lancey分类，宫骶韧带和主韧带支持阴道顶端、子宫颈和阴道近端，并且纠正穹窿或子宫脱垂，也可以解决膀胱膨出问题，因此可以避免不必要的膀胱膨出治疗^[16]。

自1998年首次报告以来，根据手术结局和技术创新对LLS技术进行了演变或改良。Dubuisson及其团队在这期间也对手术技术进行了改进；起始为使用2个网片^[2,17]，后改为单张网片^[8,9]，网片类型也从Vicryl复合网片（混合纤维网，聚多糖910和聚酯，Ethicon）^[2]或聚酯网片^[8]变为聚丙烯网片（Gynemesh®；Ethicon Inc.，Somerville,NJ,USA）^[9]或大孔轻质聚丙烯网片(Gynemesh®；Ethicon)或预切割钛涂层聚丙烯网片(TiLOOP®；pfm medical ag,Köln,Germany)^[10-12]。使用了各种不可吸收缝线，将网片固定到组织上缝合的针数不同，也使用过可吸收平头钉或紧固件。根据文献报道，LLS的技术也几经改进^[18,19]。笔者的研究团队已经对Mulayim技术进行了描述，该技术旨在治疗阴道顶端壁脱垂，与原始技术的不同之处在于，使用带48-mm圆体针的Mersilene胶带（Ethicon Inc.,Somerville,NJ,USA）代替网片，可轻松缝合而不打结，因此与原始描述的方法^[19]相比，操作更容易，时间更短。

自1998年以来，相继有LLS的病例报告、病例系列、前瞻性研究的文献报道，但是尚缺乏解剖复位、主观结局和并发症或副作用方面的随机对照研究。笔者团队进行的随机对照研究的初步结果颇具前景（NCT03722563）。

Dubuisson和Chapron于1998年首次报道2例保留子宫的LLS，术后1年解剖复位和功恢复均满意^[2]。随后，他们报告了35例通过LLS治疗的女性盆腔脏器脱垂病例，平均随访10.5±4.6个月后，90.9%的患者对功能结果满意^[17]。随后，一项前瞻性队列研究报告了73例使用单片网片进行LLS治疗的盆腔脏器脱垂患者。解剖结局结果显示，64例（87.7%）患者为成功。17.5个月（平均值）后，仅1名女性发生复发性阴道穹窿脱垂，成功率为98.6%。73名患者中有4名报告了网片侵蚀阴道的情况。此外，他们还提到，LLS主要用于阴道顶端和前壁脱垂治疗，而不用于明显的直肠膨出修复，并补充道，对于明显的直肠膨出，经阴道进行阴道后壁修补术，可以预防脱垂复发，进行阴道后壁修补术后的患者没有复发^[9]。因此，我们认为，对于明显直肠膨出的患者，行LLS的同时应在腹腔镜下将网片附着于直肠阴道间隙，或经阴道行阴道后壁修补术。

Veit-Rubin等报告了245例在保留子宫的同时采用LLS治疗POP的患者。1年后，阴道前壁、侧壁和后壁的成功率分别为88.2%、86.1%和80.8%。保留子宫的女性中有3名患者（1.2%）发生了网片暴露，低于上述研究的发生率。该团队认为进行LSC的话，骶岬分离难度较大（尤其是对于解剖变异和肥胖的女性）。LLS可预防LSC期间可能发生的一些罕见但严重的并发症，如神经或输尿管和血管损伤^[10]。

后来，Veit-Rubin等表明，与339例有症状的膀胱膨出和（或）子宫脱垂的接受LLS联合子宫切除患者相比，仅行LLS而保留子宫，确实在解剖复位和主观症状改善上更理想。由于单纯行子宫切除术不能解决盆腔支撑不足的问题，也不能纠正潜在的病理生理问题，因此在无子宫疾病的情况下，应保留子宫。因此，LLS手术联合或不联合子宫切除术是一种安全的、患者满意度较高的方法^[11]。

Veit-Rubin等报告了417例POP患者接受LLS治疗后的满意度。术后1年，78.4%的患者无症状，阴道前壁、顶端和阴道后壁的解剖复位成功率分别为91.6%、93.6%和85.3%。

术后2.2%的患者有III级或以上并发症（按Clavien-Dindo分类）。网片并发症发生率为4.3%。417例患者中可联系到214例患者（通过电话访谈），术后平均7.2年，85%以上的患者将其情况评价为改善^[12]。

Dällenbach等报告称，平均随访82.3个月（28.2-130.6个月）后，LLS手术后网片侵蚀的风险为3.8%。他们发现有2个关键的危险因素；吸烟和网片类型。1型网片，即大孔径、单丝聚丙烯网片优于多丝状或微孔的3型网片，由此得出结论，为降低网片侵蚀风险，可使用适当的网片材料和注意患者特征（如吸烟）进一步降低其风险^[20]。

Martinello等的回顾性研究表明术后12个月后LLS治疗POP的成功率，阴道前壁和顶端分别为92%和100%。未报告新发、明显的直肠膨出，术后1年内共报告了3例新发尿失禁。Clavien-Dindo分级报告的并发症如下：1例患者为2级，3例患者为3级，无网片并发症。LLS手术的平均持续时间为104 min，远短于LSC（199±46 min）^[13]。

一项来自意大利的前瞻性双中心研究根据长期结局和并发症评价了LLS对阴道前壁和顶端脱垂的疗效，结果显示，手术后2年，89%的患者无症状，阴道前壁和顶端的解剖复位成功率分别为94.2%和94.9%。与对LLS治疗阴道顶端和前壁脱垂的质疑不同；结果表明LLS不会导致直肠膨出或后穹隆疝。120例使用钛涂层大孔聚丙烯网片（TiLOOP®Dubuisson）的患者中仅1例术后1个月发生网片侵蚀，远低于之前报告的发生率。这可能是因为Dällenbach等所提及的网片类型。13例患者报告尿急、压力性尿失禁和一过性排尿梗阻等各种泌尿妇科新发症状。未报告新发便秘、大便失禁或性交困难。在接受LLS的患者队列中，仅1/119的病例术后发生Clavien-Dindo定义的3级或以上并发症^[14]。

由于LLS治疗阴道顶端和前壁脱垂在解剖学和主观结局方面是成功的，并且手术的实施无需太多技巧，可由所有妇科腹腔镜医师安全进行，因此，它不应仅仅作为避免骶岬区解剖的备选手术。然而，与其他治疗阴道顶端脱垂的术式相比，LLS仍缺乏相关的前瞻性研究和前瞻性随机对照试验。

Acknowledgments

I would like to thank to guest editor Dr. Gokhan Sami Kılıc for kind invitation and support.

Funding: None.

Footnote

Provenance and Peer Review: This article was commissioned by the Guest Editor (Gokhan Kilic) for the series “Minimally Invasive Treatment Modalities for Female Pelvic Floor Disorders” published in Gynecology and Pelvic Medicine. The article has undergone external peer review.

Conflicts of Interest: The author has completed the ICMJE uniform disclosure form (available at https://gpm.amegroups.org/article/view/10.21037/gpm-2020-pfd-02/coif). The series “Minimally Invasive Treatment Modalities for Female Pelvic Floor Disorders” was commissioned by the editorial office without any funding or sponsorship. The author has no other conflicts of interest to declare.

Ethical Statement: The author is accountable for all aspects of the work in ensuring that questions related to the accuracy or integrity of any part of the work are appropriately investigated and resolved.

Open Access Statement: This is an Open Access article distributed in accordance with the Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivs 4.0 International License (CC BY-NC-ND 4.0), which permits the non-commercial replication and distribution of the article with the strict proviso that no changes or edits are made and the original work is properly cited (including links to both the formal publication through the relevant DOI and the license). See: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/.

References

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译者介绍
崔陶
医学博士、副主任医师、硕导，四川省学术和技术带头人后备人才、省卫健委学术及技术带头人后备人才。专注从事女性盆底疾病的临床诊治和基础研究。国家重点专项课题骨干，以第一或通讯作者发表论文30余篇，其中SCI 10余篇。（更新时间：2022-06-18）

审校介绍
梅玲
四川大学华西第二医院妇科主治医师, 博士，毕业于四川大学华西临床医学院，致力于女性盆底功能障碍性疾病、女性生殖道畸形等疾病的临床诊治和研究工作。（更新时间：2022-06-18）

（本译文仅供学术交流，实际内容请以英文原文为准。）